보험금지급거절
“지급 거절 문자를 받았어요”
지급이 거절됐다고 바로 포기하지 마세요.
거절 사유서부터 약관 대조까지 먼저 확인할 것들을 정리했습니다.
- 지급 거절·일부 지급 안내문
- 근거로 든 약관 조항
- 진단서·진료 기록
- 제출한 청구 서류 사본
- 보험사와의 통화·문자 메모
보험금 지급 거절은 보험사가 약관상 지급 사유에 해당하지 않는다고 판단해 보험금을 지급하지 않는 결정이며, 사유를 서면으로 받아 근거 약관과 대조하는 것이 첫 단계입니다. 거절 사유는 고지의무 위반, 면책 사항, 보장 범위 불해당, 서류 미비 등으로 나뉩니다. 거절되었다고 곧바로 포기하기보다 사유부터 확인해 보세요.
지급 거절 사유의 일반적인 유형
사유에 따라 대응이 달라집니다.
고지의무 위반
가입 때 알려야 할 사항을 알리지 않았다고 판단 (확인: 당시 질문 내용과 실제 이력의 관련성)
면책 사항
약관상 보장하지 않는 사유에 해당한다고 판단 (확인: 약관의 면책 조항 문구)
보장 범위 불해당
진단·치료가 약관의 정의에 맞지 않는다고 판단 (확인: 약관 정의와 진단서·진료 기록의 표현)
서류 미비
심사에 필요한 서류가 부족 (확인: 추가 제출로 해결되는지)
인과관계 의문
질병과 이전 치료 이력의 관련성을 따짐 (확인: 의료 기록과 의사 소견)
거절을 받은 뒤 확인할 순서
감정적으로 대응하기보다 문서부터 정리합니다.
사유서 받기
거절 사유와 근거 약관을 서면(문서)으로 받습니다.
약관 대조
거절 문서의 조항을 내 약관 문구와 대조합니다.
추가 자료 준비
의사 소견서, 진료 기록 등 보완할 자료를 준비합니다.
이의 제기·민원
보험사 이의 신청, 금융감독원 민원·분쟁조정을 검토합니다.
전문가 상담
법률 판단이나 손해사정이 필요하면 해당 전문가와 상담합니다.
바른보험은 지급 거절 결정을 뒤집을 수 있다고 약속하지 않습니다. 사안마다 약관과 사실관계가 달라 결과를 예측할 수 없으며, 법률 판단은 변호사의 업무입니다.
상담 범위
- 바른보험이 안내하는 일
- 거절 문서 읽기, 약관 확인 방법, 자료 정리, 절차 안내
- 손해사정사 영역
- 보험금 산정·사고 조사 관련 업무
- 변호사 영역
- 법률 판단과 소송 대리
자주 묻는 질문
상담 전에 많이 궁금해하시는 내용입니다.
보험금 지급이 거절되면 바로 포기해야 하나요?
아닙니다. 먼저 거절 사유와 근거 약관을 서면으로 받아 확인하세요. 사유에 따라 추가 자료로 보완되는 경우도 있습니다. 다만 결과를 약속할 수는 없습니다.
거절 사유는 어디서 확인하나요?
보험사가 보내는 지급 결과 안내 문서에서 확인하고, 명확하지 않다면 서면으로 사유를 요청할 수 있습니다.
고지의무 위반이라고 하면 끝인가요?
고지의무 위반 여부는 당시 질문 내용과 실제 이력의 관련성에 따라 달라질 수 있어 문서를 확인해야 합니다. 법률 판단이 필요하면 변호사 상담을 권합니다.
거절된 청구를 다시 신청할 수 있나요?
추가 자료를 제출해 재검토를 요청하는 이의 제기가 가능합니다. 청구권 소멸시효가 지나지 않도록 기한도 확인하세요.
거절 사유서부터 가져와 보세요
사유와 근거 조항을 같이 읽는 것부터 시작합니다.
김덕용 대표 · 스카이데일리 칼럼니스트 · 경제채널 전문가 패널 · 2019 CMF 대한민국대표 참석